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支气管胸膜瘘的治疗非常困难，甚至被视为胸外科的世界难题，对患者和家属都极为痛苦，对医生也是非常棘手和压力巨大。支气管胸膜瘘患者几乎都会伴有顽固性脓胸。支气管胸膜瘘治疗困难原因有二：其一是支气管瘘口因为长期感染侵蚀，感染导致支气管瘘口组织水肿脆弱，加之周边组织粘连硬化，直接缝合支气管瘘口张力很大，患者有长期的刺激性剧烈咳嗽，咳嗽时支气管瘘口瞬间冲击力非常大，直接缝合瘘口的缝线很容易就被撕脱，导致瘘口闭合的失败，所以很难以采取常规方法闭合。

其二是脓胸随着纤维板的增生逐渐硬化，难以闭合。随着病程的迁延不愈，包裹脓腔的纤维板逐渐增厚，有的甚至可以超过2cm，纤维板由结缔组织构成，非常的坚硬。纤维板形成后，有益的是隔离了感染，即便脓腔内感染腐败严重，毒素也不会大量吸收入血，病程进入了慢性期；有害的是增厚坚硬的纤维板也导致了脓腔无法闭合，即便瘘口封闭，脓腔感染也很难清除，引流管不能拔除，导致疾病无法根治。

支气管胸膜瘘的治疗探索经历了多个阶段。早期大量直接修补瘘口的尝试都已失败告终，以至于胸外科的前辈们不断告诫晚辈，瘘口无法修补这一“铁律”。

发现支气管胸膜瘘，最基础的治疗手段就是引流。也就是在脓腔中插入引流管，让脓液排出体外，只要引流通畅，就能基本控制病情的恶化，但是持续引流导致患者只能长期带着引流管，出行、洗澡等基本生活很不方便，正常工作更是成为奢望。如果感染能基本控制，则病程进入长期慢性消耗，长期的感染和脓腔创面的渗出会导致营养不良，最终患者会被慢慢逐渐拖垮。如果引流后感染不能控制，则只能迫不得已采用胸壁开窗术，也就是在胸壁上挖一个大洞，通过洞口给脓腔直接换药，优点是可以非常方便的取出污染纱布，填塞入干净的无菌纱布，是一种迅速的强有力的控制感染的手段。缺点也很明显，患者需要终身换药，一般是回家后由家属换药，每次换药都能直视胸腔内的组织，非常恐怖。

既然无法修补瘘口，另一种治疗思路就是闭合脓腔，这就是争议最大的胸廓成形术。大范围的切除肋骨，使得胸壁软化，胸腔塌陷，以期通过脓腔闭合最终治愈支气管胸膜瘘。这个手术方式创伤极大，术后造成一侧胸廓塌陷引起严重畸形，会导致上肢无力、脊柱侧弯等一系列问题，外观极为恐怖，这种术式近来已经基本放弃。

不能让胸廓塌陷，还有什么办法闭合脓腔呢？体积较大，方便转移的是肌瓣，也就是切取带血管蒂的肌肉，胸腔附近的是背阔肌，将背阔肌游离，带着根部的血管蒂，保留较好的血运，将背阔肌转移至脓腔内，填塞脓腔，由于肌肉具有一定的生长愈合能力，对于一些脓腔较小的支气管胸膜瘘，获得了较好的治愈率。这种治疗方式的缺陷在于，背阔肌体积并不大，特别是支气管胸膜瘘患者由于慢性消耗，往往非常消瘦，肌肉更是萎缩菲薄，往往体积更小，如果脓腔较大，则困难很大。体积最大的肌肉是大腿的股四头肌，有尝试将股四头肌转移至胸部脓腔，但由于距离较远，需要进行血管吻合；另外，股四头肌转移后，大腿失去了最具功能的肌肉，会产生严重的功能障碍，故未能推广。

随着纤维支气管镜的技术不断进步，近年来更加微创的技术不断用于尝试治疗支气管胸膜瘘。对于较小的瘘口，尝试的方式有注入胶水或者自体血堵塞瘘口；对于残端较长的瘘口，可以植入单向活瓣减少漏气；对于较大的瘘口，可以放置封堵器闭合瘘口。这些治疗方式创伤较小，一次不成功可以反复进行。局限性也很明显，局限之一在于只处理了瘘口，没有处理脓腔，只适用于支气管胸膜瘘早期，没有形成纤维板，脓腔壁没有硬化之前，或是脓腔非常小的情况下，这个时候闭合瘘口，脓腔内形成负压，加之有效的引流，脓腔有望闭合。局限性之二是植入的封堵器是金属，封堵于瘘口部位，相当于异物，在感染环境中，异物的存在导致感染更是无法愈合，成为支气管内一个顽固感染病灶。

上海市第七人民医院胸外科在前期的工作基础之上，探索采用带蒂大网膜转移用于治疗支气管胸膜瘘取得了非常良好的效果。大网膜是人体腹腔内的一块特殊的组织，有非常丰富的血运和淋巴系统，不但具有免疫功能，还有强大的血管生成能力，是人体内天然的抗感染组织。这块组织位于动物发腹腔内，一旦出现腹部的外伤或是胃肠道的穿孔，大网膜可以自动的粘连修复损伤。大网膜被非常广泛的用于各类创面修复，取得了良好的疗效。

脓胸一般距离腹腔较近，又有顽固的感染，是应用大网膜的最佳场景。上海七院创新的采用腹腔镜游离大网膜，保留大网膜的供血血管，将其转移到胸腔，用来封闭瘘口和填充脓腔。由于大网膜的强大抗感染特性，成功率超过95%，远超传统治疗方法。由于大网膜的体积较大，大部分患者单独使用大网膜即可填满脓腔，不需要再游离肌瓣，也不需要大范围切除肋骨让胸廓塌陷，所以胸部手术做到了微创，腹部使用腹腔镜游离大网膜，只有四个小孔，更是将微创做到极致。大网膜是人体自身组织，本身就是作为应对腹腔感染所预备的，将其应用于胸腔感染，是一种最自然的方式，且手术中不需要任何植入材料辅助，没有任何异物，患者康复之后再复发的可能性降到了最低。由于大网膜强大的抗感染特性，疗程较传统方法更为简化，体现了简洁即是美。

当然，人类征服疾病的征程还很漫长，单靠一种方法并不能应对各种复杂情况，但我们的探索还在不断前进，相信不久的将来，就能攻克这一顽疾，还广大病友的健康平安。

作者：

叶亮

胸心外科学博士

副主任医师

上海市第七人民医院胸外科主任

上海中医药大学硕士生导师

浦东新区特色专病“支气管胸膜瘘的微创外科治疗”负责人

2021年度浦东新区卫生健康系统优秀共产党员

浦东新区卫生健康系统学科带头人

首届“七院工匠”

七院“北斗星人才”