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　　随着医保保费飙升令共和党陷入困境，且 “可负担性” 成为明年关键中期选举的核心议题，美国总统唐纳德?特朗普（Donald Trump）与共和党议员正急于构思一套党内统一的政策方案，以应对外界对医保及其他生活成本上涨的批评。

　　在一场非大选年选举中遭遇失利后，共和党议员元气未伤，却仍难以针对民主党 “延长即将到期的医保补贴” 提议给出替代方案 —— 目前超 2000 万美国民众正面临医保保费飙升的风险。

　　现阶段，参众两院的共和党人在讨论未来政策方向时似乎各说各话。许多人正等待总统给出更明确的指示：特朗普此前仅模糊表示支持一项政策，即直接向个人提供经济支持，而非补贴医保保费。

　　共和党参议员约翰?科宁（John Cornyn）表示：“要让我们围绕某一项提案达成共识，这（总统的明确指示）恐怕是必要的。”

　　在参议院，来自竞争激烈选区的中间派议员（如缅因州的苏珊?柯林斯（Susan Collins））一直主张短期延长《平价医疗法案》（又称 “奥巴马医改”）补贴，并附加额外限制条件，例如对有资格获得医保保费税收抵免的人群设定收入上限。从这类方向达成妥协，或许是在参议院获得 60 票支持的最简单路径，但由于特朗普反对，该方案的前景黯淡。

　　如今，共和党正考虑单独行动：推出一项仅由共和党推动的后续法案，作为特朗普今年夏天签署生效的数万亿美元税收与支出法案的补充。

　　知情人士透露，参议院预算委员会已要求共和党议员办公室收集政策思路（涵盖医保可负担性相关内容），以便在 12 月中旬前将其纳入一项仅由共和党支持的法案。在周二彭博政府事务活动（Bloomberg Government event）上，白宫副幕僚长詹姆斯?布莱尔（James Blair）表示，若两党谈判破裂，不排除推出仅由共和党主导的医保法案的可能性。

　　布莱尔称：“我们得看看事态发展；如果那条路（两党合作）走不通、被堵死了，那么通过‘预算协调程序’推进党内法案也是一种选择。”

　　目前尚不清楚，即便白宫迫切希望推进聚焦 “可负担性” 的政策，国会共和党人是否愿意在中期选举周期内就医保问题展开党内辩论。传统上，医保并非共和党的优势议题，且特朗普第一任期内 “废除并替代奥巴马医改” 的失败尝试，至今仍让共和党领导层心有余悸。

　　参议院财政委员会主席迈克?克拉波（Mike Crapo）对此持怀疑态度。他于周四表示，目前自己更关注两党合作的医保方案，而非仅由共和党推动的法案。

　　参议院卫生、教育、劳工与养老金委员会主席比尔?卡西迪（Bill Cassidy）提出了一项替代方案：将原本用于 “延长一年强化补贴” 的约 230 亿美元资金，转而投入联邦资助的健康储蓄账户（HSA），惠及那些根据奥巴马医改参保 “最低级别医保计划” 的人群。

　　卡西迪设想的是一项为期两年的计划，后续还将推动另一项医保法案以降低基础医疗成本。他表示，存入健康储蓄账户的资金可用于支付自付费用和免赔额，但不能用于支付月度保费。

　　通常而言，最低级别医保计划的免赔额和自付费用更高，覆盖的医疗服务项目则更少。

　　佛罗里达州共和党参议员里克?斯科特（Rick Scott）也推出了自己的医保方案：将资金注入 “健康储蓄账户模式的特朗普自由账户”（HSA-style Trump Freedom Accounts），同时限制该资金用于堕胎相关服务。

　　然而，自明年 1 月起，数百万美国民众的奥巴马医改保费可能翻倍甚至增至三倍，健康储蓄账户提案并不能解决选民最迫切的担忧。周四，参议院民主党领袖查克?舒默（Chuck Schumer）称该健康储蓄账户计划 “严重不足”。

　　在众议院，目前的工作重点是起草一套针对 “医疗基础成本” 的政策方案。负责制定共和党医保计划的众议院多数党领袖史蒂夫?斯卡利斯（Steve Scalise）认为，卡西迪的提案过于模糊，并称自己更关注 “切实可行的法案”，例如此前共和党税收与支出法案中未纳入的条款。

　　在周三关于 “医保可负担性” 的听证会上，民主党人主张至少短期延长奥巴马医改补贴，因为在保费上涨前，已没有时间制定一套全新的医保计划。

　　佛蒙特州民主党参议员彼得?韦尔奇（Peter Welch）表示：“我们没时间了。我们只有一个选择，那就是延长税收抵免（补贴），否则数百万人将失去医保。”

　　但共和党领导层认为，延长补贴只是对 “存在缺陷的医保市场” 的临时补救措施。这一立场已影响到许多普通议员，即便此前支持短期延长补贴的议员也不例外。

　　纽约州共和党众议员尼克?拉洛塔（Nick LaLota）曾签署支持 “一年期补贴延长法案”，如今他表示，议员们应将重点转向更有可能通过的方案。

　　谈及短期延长补贴方案时，拉洛塔称：“我对它在参议院通过不抱任何希望。” 他补充道，重点应转向特朗普和卡西迪所推动的 “直接向参保人发放资金” 的方案。

　　卡西迪表示，若总统支持某一项提案，该提案在众议院获得投票机会的可能性会更大。

　　周三，卡西迪对记者说：“宾夕法尼亚大道 1600 号（白宫）的那位先生（特朗普）影响力很大。”